背景与目的 目前，失眠症的治疗主要包括镇静催眠药和认知行为治疗（CBT）。镇静催眠药可 迅速缓解失眠症状、起效快、短期应用疗效佳等优势，但是长期应用存在认知功能损 害、药物依赖、停药反跳等不良影响。大量研究显示，CBT 短期治疗(4-8 周)疗效不亚 于镇静催眠药，长期治疗无认知损害、药物依赖等不良反应且疗效更为持久，CBT 为 当前失眠症治疗的首选疗法。CBT 主要包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生 教育、认知治疗和放松疗法等。然而，在临床工作中，传统面对面 CBT 的实施并不广 泛，并非由于其疗效问题，而是受到治疗周期长、花费高、治疗师缺乏以及地域等因 素的限制，使治疗不能完整、有效的实施。随着网络技术的迅猛发展，网络化认知行 为治疗(ICBT)利用网络技术实现了 CBT 结构化灵活实施，突破了传统实施过程中时间 及空间的限制，并且解决了患者多、治疗师少这一矛盾，并逐渐发展成为失眠症治疗 的重要手段。 但是 ICBT 疗效如何，目前研究结果不一；且其与传统面对面 CBT 及药物疗效的 差异如何尚不清楚。本研究拟对失眠症的 ICBT 疗效进行系统评价与 Meta 分析，为 ICBT 治疗失眠症提供循证医学依据；同时通过对比 ICBT 与传统面对面 CBT、唑吡坦 对失眠症患者的睡眠参数、焦虑、抑郁的改善情况，了解 ICBT 对失眠症的治疗效果， 为 ICBT 治疗失眠症在临床上的应用提供一定依据。 材料和方法 Meta 分析：系统检索 PubMed, Cochrane Library，EMBASE 及 PsycINFO 数据库, 检 索时间限制为建库至 2015 年 7 月。根据文献纳入和排除标准筛选，选取符合标准的文 献进行系统评价及 Meta 分析。提取指标包括：① 纳入研究的基本情况：第一作者、 发表时间、纳入研究的样本量及其女性所占比例、年龄的均数及标准差、焦虑抑郁评 估量表、失眠症所采用的诊断标准、国家；② 干预后干预组及对照组失访例数；③ 干 预组干预措施（包括睡眠限制、刺激控制、放松治疗、睡眠健康教育、认知治疗等）及时间、对照组干预措施及时间、随访时间；④入睡潜伏期（SOL）、总睡眠时间（TST）、 睡眠效率（SE）、入睡后觉醒时间（WASO）、入睡后觉醒次数（NOA）、在床时间（TIB）、 失眠严重程度指数（ISI）、焦虑评分、抑郁评分。文献的筛选及资料提取均由 2 名独 立的研究员独立进行，如遇分歧，与第三方讨论解决。Meta 分析采用 RevMan5.2 及 Stata 13.0 软件进行。 随机对照临床试验：于 2015 年 6 月至 2015 年 8 月在大坪医院神经内科及睡眠心 理科门诊就诊，符合《精神障碍诊断和统计手册第 5 版》（DSM-5）诊断标准的失眠症 患者 85 例，随机分为 ICBT 组(n=30 例)、CBT 组(n=28 例)、唑吡坦组(n=27 例)，记录 患者一般情况(包括姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、药物成瘾史、镇 静催眠药使用情况、既往其他疾病史等)。患者记录睡眠日记（包括 TST、SOL、SE、 WASO、NOA 及 TIB 等）8 周。采用汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA) 于干预前、干预第 4 周末、干预结束时测定抑郁焦虑水平。统计分析采用 SPSS 18.0 软件进行。 结果 Meta 分析结果显示：共检索 1147 篇文献，最终纳入 13 篇文献（14 个研究），14 个研究均报道了 SOL、TST、SE 相关数据，10 个研究报道了 WASO 相关数据，8 个 研究报道了 ISI、抑郁量表分值，6 个研究报道了焦虑量表分值，4 个研究报道了 TIB 相关数据。失眠症的 ICBT 对 TST、SOL、SE、WASO、NOA、TIB 及 ISI 的改善效应 值分别为 21.86、18.29、9.27%、21.26、0.51、14.83、6.02。对抑郁、焦虑的改善效应 值为 0.40、0.34. 随机对照临床试验结果显示：与治疗前相比，治疗第 4 周、治疗结束时三组 TST、 SOL、SE、WASO、NOA 及 TIB 明显改善，焦虑及抑郁水平明显降低且差异具有统计 学意义(P<0.05)。治疗第 4 周，ICBT 组 TST、SE、WASO 高于唑吡坦治疗组，ICBT 组 SE 低于 CBT 组，ICBT 组 WASO 高于 CBT 组，上述差异有统计学意义(P<0.05)。 治疗结束时，ICBT 组、CBT 组的抑郁及焦虑水平均低于唑吡坦治疗组，差异有统计 学意义(P<0.05)；而 ICBT 组与 CBT 组比较，除抑郁水平外，TST、SOL、SE、WASO、 NOA、TIB 及焦虑在两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 系统评价及 Meta 分析结果表明，失眠症 ICBT 不仅对 TST、SOL、SE、WASO、NOA、TIB 均有良好改善作用，而且对失眠症伴随的焦虑、抑郁有较好疗效。 随机对照临床试验结果表明，ICBT 对失眠症的改善速度较药物治疗慢，但是治 疗结束时，其疗效优于药物治疗且与传统的面对面 CBT 效果差异不大。